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FIŞĂ MEDICALĂ SINTETICĂ

Dosar nr.  …………………………………………

Data înregistrării……………………………………………..

Numele medicului………………………………………………………………

 

FIŞĂ MEDICALĂ SINTETICĂ

 

Nume…………………………………….……..…….Prenume………………………………………………….….…………………….Vârsta………

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II. Diagnosticul medical ( se specifică şi nr. cod ICD 10):

- principal…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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-altele………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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     Certificatele medicale actuale ( se specifică nr., data, instituţia emitentă şi numele medicului care a eliberat certificatul)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

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III. Tratamente urmate şi recomandate

Nr

Crt.

   Tipul tratamentelor     

                  Tratamente urmate ( scurtă descriere)

Tratamente recomandate  (se bifează)

  1.

Medicamentoase

 

   

  2.

Recuperare

neuromotorie

   

  3.

Chirurgicale

   

  4.

Protezare

   

  5.

Ortopedice

   

  6.

Psihoterapie

   

  7.

Recuperare

Psihică

   

  8.

Oftalmologie

   

   9.

Audiologie

 

   

 10.

ORL

 

   

 11.

Cardiologie

 

   

 12.

Fizioterapie

 

   

 13.

Endocrinologie

 

   

 14.

Gastroenterologie

 

   

 15.

Neurologie

 

   

 16.

Altele ( cu

specificaţie)

   

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

În cazul absenţei  oricărui tratament, enumeraţi motivele pe care le invocă familia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

 

V. Stadiul actual al bolii ( înconjuraţi etapa care se potriveşte:

                   - de debut;                                  - de stare evolutiv /stabilizat;                           - terminal.

 

 

Data completării fişei …………………………………………………

Semnătura medicului ………………………………………………..

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Responsabilul cu protectia datelor :

Anna-Maria Stamate

email:Responsabildate@dgaspc-cl.ro

Telefon:0242317985

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