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Fisa de inregistrare

FISA DE INREGISTRARE

 

NR /Data inregistrarii ………………/……………………………..

Sef serviciu ………………………………………………………...

Manager de caz…………………………………………………….

                                        NUME……………………………………………………………………………………..

               COPIL              PRENUME……………………………………………………………………………….

                                        DATA NASTERII………………………………………………………………………..

                                        LOCUL NASTERII………………………………………………………………………

DOMICILIUL………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….….

DATE CU CARACTER SOCIAL ……………………………………………………………………………………………………………………………….……

DATE CU CARACTER EDUCATIONAL…………………………………………………………………………………………………….…………………..

              MAMA            NUME……………………………………………………………………………………..

                                       PRENUME………………………………………………………………………………..

DOMICILIUL……………………………………………………………………………….……………………………………………………………………..……

PROFESIA…………………………………………………………………………………

LOCUL DE MUNCA………………………………………………………………………………………………………………………………………………....

               TATA            NUME………………………………………………………………………………………

                                     PRENUME…………………………………………………………………………………

DOMICILIUL…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PROFESIA…………………………………………………………………………………

LOCUL DE MUNCA……………………………………………………………………………………………………………………………………………………

     REPREZENTANT LEGAL

            I PERSOANA            NUME………………………………………………………………………………………

                   FIZICA                 PRENUME……………………………………………………………………………….

DOMICILIUL……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

PROFESIA………………………………………………………………………………….

LOCUL DE MUNCA …………………………………………………………………………………………………………………………………………..…….

 

    II INSTITUTIA

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PERSOANA CARE SOLICITA EVALUAREA:

NUME……………………………………………………………………………………..                                         SEMNATURA

PRENUME……………………………………………………………………………....                        PARINTE/REPREZENTANT LEGAL,

IN CALITATE DE:  PARINTE  /  REPREZENTANT LEGAL

       In vederea incadrarii copilului intr-o categorie de handicap , aveti obligativitatea de a efectua demersurile care se impun, prezentandu-va in fata Serviciului de Evaluare Complexa

  ( la Centrul Maternal Dumbrava – parter, langa bazinul de inot, pana la ora 10.00), cu documentele necesare conform legislatiei in vigoare, la data de     ……………………..

 

       SEF SERVICIU,                                                                                                                           MEMBRII,                                                            

EVALUARE COMPLEXA

                                                                                                                     

                                                                                                                                           

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