BIGTheme.net • Free Website Templates - Downlaod Full Themes

ANEXA 6 Ancheta sociala

ANEXA 6

 

                                                     ANCHETA SOCIALĂ

(model cadru  )

 

Data evaluării: ……………………

Scopul efectuării anchetei sociale:  stabilirea statutului si al contextului social in care persoana traieste;

 

I. PERSOANA EVALUATĂ

NUME________________________________________PRENUME ________________________________

ADRESA: str.________________________nr._____bl._____sc._____ ap. _________

LOCALITATEA__________________________________JUDEŢ _______________, SECTOR__________ COD POŞTAL_________________TELEFON___________________________FAX ___________________

E-MAIL________________________________ PROFESIA _______________________________________

OCUPAŢIA______________________________________________________________________________

STUDII: fără ;   primare ;   gimnaziale ;   medii ;   superioare ;

C.N./C.P./B.I./C.I.: Seria __ nr. ______ Eliberat de: _________ la data __/__/______ Valabilitate: _________

CNP : ׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀ _׀

             S A A  L  L  Z Z  N N N N N C;

 RELIGIA_________________________________

 

CERTIFICAT DE ÎNCADRARE ÎN GRAD DE HANDICAP (anterior)  nr. ________ din _______

Grad ___________ Cod handicap____________

Valabilitatea certificatului:data de revizuire_____________

 

Medic familie / curant (nume şi prenume)  ______________________________/_______________________

Adresa............................................................................; Telefon..........................................................................;

 

STAREA CIVILĂ: necăsătorit ; căsătorit ; văduv  de la data ………; divorţat  de la data ………..; despărţit în fapt ; altele:………………..

 

COPII: da  / nu  (dacă da, completaţi tabelul de mai jos):

Nume

Prenume

C.N.P.

Adresa

Telefon

         
         
         

 

 

II. REPREZENTANT LEGAL

NUME_______________________ __________PRENUME _______________________________________

CALITATEA: soţ/soţie ; fiu/fiică ; rudă , relaţia de rudenie ________________; alte persoane ………,

Locul şi data naşterii ____________________________________________ Vârsta_____________________

Adresa __________________________________________________________________________________

Telefon acasa _____________  Serviciu _____________ fax ___________________e-mail_______________

 

 

$11.     AUTONOMIA ŞI STATUSUL FUNCŢIONAL AL PERSOANEI:

$1q  ACTIVITĂŢI DE BAZĂ DE ZI CU ZI:

Igiena corporală                              Fără ajutor                    Necesită îngrijire/ajutor

                                                                                                   ™   parţial

                                                                           ™   integral

Îmbrăcat/dezbrăcat                        Autonomă                    Dependentă de alta persoană

                                                                                                   ™   parţial

                                                                           ™   integral

Servire şi hrănire                            Singură                        Necesită ajutor

                                                                                                   ™   parţial

                                                                           ™   integral

Igiena corporala                              Fără probleme                Incontinenţă                                Necesită ajutor

                                                                                                     ocazională                                      ™ parţial

                                                                                                                     ™ permanent

  1. Mobilizarea                                      Singură                        Necesită ajutor/îngrijire

                                                                                                   ™   parţial

                                                                           ™   permanent

Dispozitive utilizate la deplasare Fără dispozitive            Cu dispozitive                           

                                                                                                  ™ Baston                                         ™ Scaun rulant

                                                                                                  ™ Cadru                                           ™ Cadru            

                                                                                                                                                           ™ Altele .....................................

Deplasare în interiorul locuinţei                       Singură                        Necesită ajutor                                   Imobilizată la pat

Deplasare în exteriorul locuinţei                       Singură                        Necesită ajutor parţial                         Depinde de alţii

Utilizarea mijloacelor de comunicare                Singură                        Necesită ajutor                                   Depinde de alţii (telefon/alarmă/sonerie)

$1q  ACTIVITĂŢI INSTRUMENTALE:

Prepararea hranei/ Hrănirea                                   Singură                 Necesită ajutor:                                 Depinde de alţii  

                                                                                                                     ™   la preparare

                                                                                                                     ™   la servire

Activităţi gospodăreşti                                            Singură                Laactivităţi uşoare se descurcă:           Este incapabilă

(curăţenie cameră, spălat haine, vase, etc.)                                                    ™   total

                                                                                                                     ™   parţial

Gestionarea propriilor venituri                              Ştie                        Necesită ajutor                                      Este incapabilă

Efectuarea de cumpărături                                     Singură                 Necesită ajutor                                      Depinde de alţii

Conformarea la recomandările medicale               Singură                 Necesită dozare şi pregătire                  Depinde de alţii

Utilizare mijloace de transport                                Singură                 Numai însoţită

Participare la activităţi pe timp liber                                           Activităţi realizate:                       1. ...........................................

(asculta radio, vizioneaza TV, citeşte, etc.)                                        ™spontan                                   2. ...........................................

                                                                                                          ™ antrenat                                   3. ...........................................

                                                                                                        Nu poate/ Este indiferentă           4. ...........................................

 

Mod de realizarea            Isi poate aduce aminte si indeplini o secventa de instructiuni ( o lista de cumparaturi, etc)

         a instructiunilor              Isi poate aduce aminte instructiunile si le poate indeplini mai tarziu ( un mesaj de la locul de munca)

                          Poate urma o instructiune simpla care poate fi indeplinita atunci si in acel loc

 

$12.     EVALUAREA STATUSULUI SENZORIAL ŞI PSIHOAFECTIV AL PERSOANEI:

Acuitate vizuală                  Acuitate vizuală completă   

                                       Distinge feţe , obiecte de dimensiuni mari;

                                       Cecitate relativă (se poate orienta, evită obstacole)

                                       Cecitate absolută (vede numai umbre şi lumini)

       Comunicarea                       Vorbeste bine si iteligibil, foloseste un limbaj care poate fi inteles; capabil sa ofere informatii exacte

                                Unele dificultati in vorbire; lipsa claritatii si a fluentei (are tendinta de a se balbai) dar foloseste

                                                            un limbaj care poate fi inteles

                                Dificultati in vorbire, este inteles doar de cei care il cunosc bine

                            Se foloseste de gesturi atunci cand vrea sa comunice

                                Nu raspunde cand i se vorbeste, cu exceptia propriului sau nume

  1. Orientare                                Fără                                                         Dezorientare:

                                                                                                                                              ™ în spaţiu

                                                                                                                                              ™     în timp

                                                                                                                                              ™    faţă de alte persoane

        Memorie                               Pastrata                           Afectata partial            Afectata in totatlitate

     

       Probleme comportamentale :   Persoana evaluata se raneste singura              

                                                       Agresiune fizica fata de altii

                                        Actiuni exagerate                                                                                                                 

                                                       Distruge obiecte

                                                       Are nevoie de multa atentie

 

 

 

III. EVALUARE SOCIALĂ

A. LOCUINŢĂ

Casă ; apartament la bloc ; alte situaţii …………………..,

Situaţie juridică a locuintei (proprietate personala, etc.)……………………………...

SITUATĂ LA: parter  ; etaj ; acces lift . Se compune din: nr. camere __; bucătărie ; baie ; duş ; wc ; situat în interior /în exterior .

ÎNCĂLZIRE: fără ; centrală ; cu lemne/cărbuni ; gaze ; cu combustibil lichid 

APĂ CURENTĂ: da ; rece /caldă ; alte situaţii _____________________.

CONDIŢII DE LOCUIT: Luminozitate: adecvată /neadecvată ;

                                            Umiditate: adecvată /igrasie .

IGIENĂ: adecvată /neadecvată .

DOTĂRI: aragaz /maşină de gătit /frigider /maşină de spălat / radio / televizor /aspirator .

CONCLUZII PRIVIND RISCUL AMBIENTAL: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

B. REŢEA DE FAMILIE:

$1    trăieşte singur                                

$1    cu soţ/soţie                                    

$1    cu copii                                         

$1    cu alte rude                                  

$1    cu alte persoane                            

$1·         una dintre persoanele cu care locuieşte este: bolnavă ; cu dizabilităţi/handicap ; dependentă de alcool  

$1·         este ajutat de familie: da ; cu bani ; cu mâncare ;  activităţi de menaj 

                                          nu ;

$1·         relaţiile cu familia sunt: bune ; cu probleme ; fără relaţii ;

$1·         există risc de neglijare: da ; nu  (dacă da, specificaţi)…………………………………………………:

$1·         exista risc de abuzare: da ; nu  (dacă da, specificaţi)…………………………………………………..:

 

$1q  Informatii relevante despre persoanele care locuiesc cu persoana evaluata (nume si prenume, grad de rudenie, adresa, telefon);

Atentie!!! Va fi mentionata persoana/persoanele care asigura sprijinul si/sau ingrijirea persoanei evaluate;

 

$1q  PERSOANA DE CONTACT IN CAZ DE URGENTA:

NUME_______________________ PRENUME ______________________________

CALITATEA: soţ/soţie ; fiu/fiică ; rudă , relaţia de rudenie ________________; alte persoane ………,

Locul şi data naşterii __________________________________ Vârsta ____________

Adresa _______________________________________________________________

Telefon acasa _____________  Serviciu _____________ fax ____________________   

e-mail_________________________

 

C. REŢEA DE PRIETENI, VECINI:

$1·         are relaţii cu prietenii, vecinii: da ; nu ;relaţii de întrajutorare ;

$1·         relaţiile sunt: permanente ; ocazionale .

$1·         este ajutat de prieteni/vecini pentru: cumpărături ; activităţi de menaj ; deplasare în exterior 

$1·         participă la: activităţi ale comunităţii ; activităţi recreative 

$1·         comunitatea îi oferă un anumit suport: da ; nu .

       Dacă da, specificaţi: _________________________________

 

 

 

D. EVALUAREA SITUAŢIEI ECONOMICE:

venit lunar propriu, reprezentat de (înscrieţi sumele acolo unde este cazul, iar unde nu este cazul, se trasează linie):

$1ü  pensie de asigurări sociale de stat __________________________________

$1ü  pensie pentru agricultori _________________________________________

$1ü  pensie I.O.V.R. ________________________________________________

$1ü  indemnizaţie pentru persoană cu handicap ___________________________

$1ü  pensie de urmaş ________________________________________________

$1ü  alocaţie de stat pentru copii _______________________________________

$1ü  alte venituri _____________________sursa__________________________

 

Bunuri mobile şi imobile aflate în posesie: ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

 

C. REZULTATELE EVALUARII:

Tratamentul şi îngrijirea socio-medicala se  pot realiza la domiciliul persoanei :

Dacă nu, se vor preciza cauzele : ...........................................................................................................................

 

Nevoile identificate : 1.   ..................... ;

                                    2.   ..................... ; etc.

Oferta locală de servicii poate acoperi următoarele nevoi  identificate : 1.  ..................... ;

                                                                                                                   2.   ..................... ; etc.

 

 

 

 

CONCLUZII SI RECOMANDARI:

      

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….     

.................................................................................................................................................................................

…………………………………………………………………………………………………………………….

 

 

 

Asistent social: ___________________         

Semnătură :                                         

Regulament (UE) nr.679/2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatia acestor date si de abrograre a Directivei 95/46/CE.

Responsabilul cu protectia datelor :

Anna-Maria Stamate

email:Responsabildate@dgaspc-cl.ro

Telefon:0242317985

Acest website foloseste cookie-uri pentru a furniza vizitatorilor o experienta mult mai buna de navigare si servicii adaptate nevoilor si interesului fiecaruia.

"Cookie"-urile au rolul de a facilita accesul si livrarea serviciilor folosite de utilizator de internet, precum personalizarea anumitor setari (limba, tara, preturi afisate in moneda nationala).