BIGTheme.net • Free Website Templates - Downlaod Full Themes

ANEXA 5 Scrisoare medicala

ANEXA 5

 SCRISOARE MEDICALA

 

Nume ....................... ………………..Prenume ...............................................

 

Varsta .............

 

I Anamneza

Antecedente personale patologice ....................................................................

...........................................................................................................................

..........................................................................................................................

 

II. Diagnosticul medical  generator de handicap

 

- principal .......................................................................................................

.......................................................................................................................

- altele ..........................................................................................................

.......................................................................................................................

.....................................................................................................................

......................................................................................................................

   III. Certificatele medicale actuale

 (se specifica nr., data, institutia emitenta si

numele medicului care a eliberat certficatul) .....................................................

............................................................................................................................

.........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Internari in spital

(data, institutia emitenta si diagnosticul la iesirea din spital)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

V.Persoana   -  este deplasabila;

                      -  nu este deplasabila.

 

 

Data completarii ...........................         

  

                                                                    Semnatura si

                                                         parafa medicului de familie

Regulament (UE) nr.679/2016 privind protectia persoanelor fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal si privind libera circulatia acestor date si de abrograre a Directivei 95/46/CE.

Responsabilul cu protectia datelor :

Anna-Maria Stamate

email:Responsabildate@dgaspc-cl.ro

Telefon:0242317985

Acest website foloseste cookie-uri pentru a furniza vizitatorilor o experienta mult mai buna de navigare si servicii adaptate nevoilor si interesului fiecaruia.

"Cookie"-urile au rolul de a facilita accesul si livrarea serviciilor folosite de utilizator de internet, precum personalizarea anumitor setari (limba, tara, preturi afisate in moneda nationala).