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- Ultima actualizare: Sâmbătă, 20 Aprilie 2013 16:08
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Dosar nr. …………………………………………
Data înregistrării……………………………………………..
Numele medicului………………………………………………………………
FIŞĂ MEDICALĂ SINTETICĂ
Nume…………………………………….……..…….Prenume………………………………………………….….…………………….Vârsta………
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II. Diagnosticul medical ( se specifică şi nr. cod ICD 10):
- principal…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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-altele………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Certificatele medicale actuale ( se specifică nr., data, instituţia emitentă şi numele medicului care a eliberat certificatul)………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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III. Tratamente urmate şi recomandate
|
Nr Crt. |
Tipul tratamentelor |
Tratamente urmate ( scurtă descriere) |
Tratamente recomandate (se bifează) |
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1. |
Medicamentoase
|
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2. |
Recuperare neuromotorie |
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3. |
Chirurgicale |
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4. |
Protezare |
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5. |
Ortopedice |
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6. |
Psihoterapie |
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7. |
Recuperare Psihică |
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8. |
Oftalmologie |
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9. |
Audiologie
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10. |
ORL
|
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|
11. |
Cardiologie
|
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|
12. |
Fizioterapie
|
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|
13. |
Endocrinologie
|
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14. |
Gastroenterologie
|
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15. |
Neurologie
|
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|
16. |
Altele ( cu specificaţie) |
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În cazul absenţei oricărui tratament, enumeraţi motivele pe care le invocă familia: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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V. Stadiul actual al bolii ( înconjuraţi etapa care se potriveşte:
- de debut; - de stare evolutiv /stabilizat; - terminal.
Data completării fişei …………………………………………………
Semnătura medicului ………………………………………………..